儿童预防接种情况审核报告
接种证号:
父亲姓名:
父亲电话:
母亲姓名:
母亲电话:
住址:
经审核预防接种记录,在"①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种"中选择一项打"√"
① ()该儿童已经按照免疫程序完成4-5周岁入学前免疫规划疫苗接种。
② ()该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③ ()该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。
疫苗名称 |
接种完成情况 |
补种完成情况 |
第一剂 |
第二剂 |
第三剂 |
第四剂 |
第一剂 |
第二剂 |
第三剂 |
第四剂 |
备注:
1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。
2、对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验,另一联作为补种和再次查验凭证
3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打"×",补种后填写接种时间(日/月)。
4、因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写"禁忌"
审核人:    审核日期: